近日，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)了《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（以下簡稱《通知》）。現(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、《通知》出臺的背景
推進基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)費用直接結(jié)算，是完善醫(yī)保制度、解決人民群眾突出關(guān)切的重要改革舉措?！吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》對完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系提出明確要求，2022年《政府工作報告》部署要求“完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法”。
國家醫(yī)保局成立以來，在全面實現(xiàn)住院費用跨省直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，全力推進所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)異地就醫(yī)線上備案和普通門診費用跨省直接結(jié)算，全國一半統(tǒng)籌地區(qū)啟動了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等5種門診慢特病費用跨省直接結(jié)算試點。為了貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，深化基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，著力破解異地就醫(yī)備案不便捷等堵點難點問題，國家醫(yī)保局會同財政部出臺《通知》。
二、《通知》的總體考慮
一是堅持政策優(yōu)化集成。近些年，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策從住院，到普通門診，進而拓展到門診慢特病，試點初期，多數(shù)政策是以“打補丁”的方式推進，本次《通知》對以往政策進行了系統(tǒng)性梳理和整合，并在此基礎(chǔ)上，加強頂層設(shè)計，破解備案人員范圍窄、時限短，跨省長期居住人員在備案地和參保地不能雙向享受待遇，跨省臨時外出就醫(yī)人員備案后報銷比例偏低等問題。
二是堅持管理統(tǒng)一規(guī)范。針對部分地區(qū)不支持將急診搶救費用、外傷費用、住院期間院外檢查治療購藥以及補辦備案后的醫(yī)療費用納入直接結(jié)算的問題，制定全國統(tǒng)一的規(guī)范，形成全國統(tǒng)一的業(yè)務(wù)流、資金流、信息流規(guī)范框架。
三是堅持業(yè)務(wù)協(xié)同高效。針對地區(qū)間問題協(xié)同效率低、異地手工報銷群眾跑腿多、大額費用核查難、經(jīng)辦信息不透明等問題，明確國家、省、市醫(yī)保部門業(yè)務(wù)協(xié)同職責(zé)，依托國家醫(yī)保服務(wù)平臺和APP等線上服務(wù)渠道，提升跨區(qū)域業(yè)務(wù)協(xié)同處理能力。
四是堅持服務(wù)精準(zhǔn)便捷。規(guī)范各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)事項、管理規(guī)范和時限要求，將服務(wù)覆蓋所有服務(wù)機構(gòu)。明確就醫(yī)結(jié)算事前、事中和事后服務(wù)，將服務(wù)覆蓋所有業(yè)務(wù)場景。拓展線上經(jīng)辦管理服務(wù)，推進醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦，將服務(wù)覆蓋所有政務(wù)服務(wù)模式。
三、《通知》的主要內(nèi)容
一是明確十四五末的目標(biāo)任務(wù)。即2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系更加健全，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺支撐作用持續(xù)強化，國家異地就醫(yī)結(jié)算能力顯著提升；住院費用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量實現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，基本實現(xiàn)醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦。
二是統(tǒng)一住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結(jié)算政策。明確了跨省直接結(jié)算時原則上均執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”基金支付政策；明確了“先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)”異地就醫(yī)管理服務(wù)流程；明確了“先預(yù)付、后清算”的異地就醫(yī)資金管理要求。
三是著力破解異地就醫(yī)備案、結(jié)算和協(xié)同三個難題。
進一步完善異地就醫(yī)備案政策。異地就醫(yī)備案人員范圍拓展到跨省急診搶救人員和非急診且未轉(zhuǎn)診人員。統(tǒng)一備案有效期，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受直接結(jié)算服務(wù)。支持參保人員在備案地和參保地雙向享受待遇。指導(dǎo)地方合理確定跨省臨時外出就醫(yī)人員報銷政策。
進一步明確定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算服務(wù)范圍。將急診搶救費用、住院期間院外檢查治療購藥費用和符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責(zé)任外傷費用納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。允許參保人員在出院結(jié)算前補辦異地就醫(yī)備案并享受跨省直接結(jié)算服務(wù)。
進一步規(guī)范經(jīng)辦機構(gòu)跨區(qū)域協(xié)同流程。建立就醫(yī)地與參保地協(xié)同處理問題的機制，提高地區(qū)間問題協(xié)同處置效率。推進醫(yī)保政策、停機公告等信息共享。壓實大額醫(yī)療費用（3萬元及以上）就醫(yī)地協(xié)查責(zé)任。依托定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳自費人員醫(yī)療費用信息，探索提供跨省手工報銷線上辦理服務(wù)。
四是強化跨省異地就醫(yī)資金管理。強化了各級醫(yī)保部門和財政部門的職責(zé)，規(guī)范了跨省異地就醫(yī)資金年度預(yù)付額度調(diào)整和年度內(nèi)緊急調(diào)整流程，明確了資金清算模式、實現(xiàn)路徑和時限要求。
五是提升醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化支撐力度。要求持續(xù)深化全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)全業(yè)務(wù)全流程應(yīng)用，推進國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)優(yōu)化完善，加強系統(tǒng)運維管理和安全保障。
六是加強跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管。要求健全跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管機制，完善區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度；落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任，把跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作為日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查等重點內(nèi)容；同時明確了跨省異地就醫(yī)監(jiān)管追回的醫(yī)保基金、扣款等處理方式。
七是同步印發(fā)《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》。規(guī)定了總則、范圍對象、登記備案、就醫(yī)管理、預(yù)付金管理、醫(yī)療費用結(jié)算、費用清算、審核檢查、業(yè)務(wù)協(xié)同、附則共十個章節(jié)的內(nèi)容，加強各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)管理，規(guī)范相關(guān)業(yè)務(wù)流程，推動業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動，打通政策落地的最后一公里。
四、《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》實施的具體時間
《通知》要求，各地醫(yī)保部門要及時調(diào)整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國家政策相銜接；結(jié)合本地實際，進一步明確和細(xì)化政策管理規(guī)定，精簡辦理材料，簡化辦理流程，優(yōu)化管理服務(wù)；同步按要求調(diào)整信息系統(tǒng)，保障跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作平穩(wěn)過渡?！痘踞t(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》將于2023年1月1日起正式實施。
附件
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策問答
一、目前跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作進展如何，十四五末的工作目標(biāo)是什么？
去年以來，在全面實現(xiàn)住院費用跨省直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了普通門診費用跨省直接結(jié)算和異地就醫(yī)備案跨省通辦，全國一半統(tǒng)籌地區(qū)啟動了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點。截至2022年6月底，全國跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)24.67萬家，基本實現(xiàn)每個縣至少有一家定點醫(yī)療機構(gòu)能夠直接報銷包括門診費在內(nèi)的醫(yī)療費用的目標(biāo)，全國累計直接結(jié)算3772.21萬人次，基金支付2019.76億元。
根據(jù)《通知》要求，2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系將更加健全，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺支撐作用將持續(xù)強化，國家異地就醫(yī)結(jié)算能力將顯著提升。具體來說，一是住院費用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上；二是普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量實現(xiàn)翻一番，達(dá)到50萬家左右；三是高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋的基礎(chǔ)上，逐步將其他群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費用納入跨省直接結(jié)算范圍；四是異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷；五是基本實現(xiàn)醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦。
二、參保人員如何跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算？
簡單地說就是先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)。
一是先備案。參保人員跨省異地就醫(yī)前，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序或參保地經(jīng)辦機構(gòu)窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
二是選定點。參保人員完成異地就醫(yī)備案后，在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)均可享受住院費用跨省直接結(jié)算服務(wù)；門診就醫(yī)時，需先了解參保地異地就醫(yī)管理規(guī)定，如果參保地要求參保人員選擇一定數(shù)量或在指定級別的跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥的，按照參保地規(guī)定執(zhí)行。
三是持碼卡就醫(yī)。參保人員在入院登記、出院結(jié)算和門診結(jié)算時均需出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)對符合就醫(yī)地規(guī)定門（急）診、住院患者，提供合理、規(guī)范的診治及醫(yī)療費用的直接結(jié)算服務(wù)。
三、哪些人可以申請異地就醫(yī)備案？
實行異地就醫(yī)備案管理制度是為了確認(rèn)參保人員身份，區(qū)分參保人員外出就醫(yī)類型、確定相應(yīng)的醫(yī)保待遇，也為了提前做好醫(yī)保電子憑證或社會保障卡跨省使用的驗證工作，提高跨省直接結(jié)算的成功率。同時，醫(yī)保對外出就醫(yī)人員實行備案管理，也是落實國家分級診療的要求，引導(dǎo)合理有序就醫(yī)。
既往跨省異地就醫(yī)備案人員只有異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員4種人員，此次《通知》根據(jù)基本醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)行為發(fā)生的原因?qū)惖鼐歪t(yī)備案人員分為跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫(yī)人員兩類，并進一步細(xì)分為6種人員。其中跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作、居住、生活的人員；跨省臨時外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫(yī)人員。
四、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金支付政策是什么？
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。簡單地講就是就醫(yī)地目錄、參保地政策。
例：河北省廊坊市某退休職工，2022年7月1日在北京跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算門診慢特病費用。費用總額64.29元，基金支付48.89元。此筆費用共兩個藥，按照就醫(yī)地目錄支付范圍具體為：甲類藥品阿卡波糖片32.52元，全部符合基金支付范圍；乙類藥品瑞格列奈片31.77元，其中28.59元符合基金支付范圍，3.18元為乙類先行自付。按照就醫(yī)地支付范圍，符合基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)費用共計61.11（32.52+28.59）元，乙類先行自付金額3.18元，按照參保地的支付比例80%，基金支付48.89（61.11*80%）元。
