近日,國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》(以下簡(jiǎn)稱《方案》),在全國(guó)范圍開(kāi)展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作?,F(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下。
一、《方案》出臺(tái)的背景
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”,黨中央、國(guó)務(wù)院歷來(lái)高度重視醫(yī)?;鸢踩?。習(xí)近平總書記多次對(duì)醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作作出重要指示批示,明確要求加強(qiáng)基金使用監(jiān)管。國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái),深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記系列重要指示批示精神,始終把維護(hù)醫(yī)?;鸢踩鳛獒t(yī)療保障首要任務(wù),持續(xù)開(kāi)展專項(xiàng)整治,聯(lián)合公安、衛(wèi)健部門打擊各類欺詐騙保違法違規(guī)行為,取得積極成效。
隨著專項(xiàng)整治工作的全面開(kāi)展,打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)日漸鞏固,部門綜合監(jiān)管更加有力,監(jiān)管威力不斷顯現(xiàn),長(zhǎng)效機(jī)制逐漸健全,但基金監(jiān)管總體形勢(shì)依然嚴(yán)峻,部分騙保行為由臺(tái)前轉(zhuǎn)入幕后,手段更隱蔽,造假更專業(yè),查處難度進(jìn)一步加大。
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管,堅(jiān)決守住醫(yī)?;鸢踩拙€,實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益,五部門聯(lián)合制定《方案》,在全國(guó)范圍開(kāi)展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。
二、《方案》的主要內(nèi)容和特點(diǎn)
更加聚焦整治重點(diǎn)。《方案》要求嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定,堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向,聚焦黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視的重大問(wèn)題,人民群眾反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題,對(duì)“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為進(jìn)行重點(diǎn)打擊。具體從三個(gè)方面著力:一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。二是聚焦醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品、耗材,對(duì)其基金使用情況予以監(jiān)測(cè),對(duì)其他出現(xiàn)異常增長(zhǎng)的藥品、耗材等,也予以重點(diǎn)關(guān)注。三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為。對(duì)異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌政策實(shí)施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為,也專門提出工作要求。五部門將對(duì)各類整治重點(diǎn)加強(qiáng)統(tǒng)籌指導(dǎo),制定分領(lǐng)域檢查指南,梳理重點(diǎn)違法違規(guī)行為清單供地方參考執(zhí)行。
更加強(qiáng)化部門協(xié)同。進(jìn)一步明確和細(xì)化了醫(yī)保、檢察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)、財(cái)政及衛(wèi)生健康五部門在專項(xiàng)整治工作中所承擔(dān)的職責(zé)。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)牽頭開(kāi)展專項(xiàng)整治,加強(qiáng)人員力量,強(qiáng)化技術(shù)手段,對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督,依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。公安部門負(fù)責(zé)嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管,督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為,并根據(jù)核實(shí)的情況,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依規(guī)依法處理。檢察機(jī)關(guān)和財(cái)政部門今年首次加入醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。檢察機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法審查逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件,并對(duì)相關(guān)案件辦理實(shí)施法律監(jiān)督。結(jié)合專項(xiàng)整治需要,必要時(shí)推動(dòng)出臺(tái)醫(yī)療保障領(lǐng)域相關(guān)司法解釋或指導(dǎo)意見(jiàn),進(jìn)一步解決欺詐騙保司法實(shí)踐過(guò)程中反映突出的法律適用問(wèn)題,并探索形成指導(dǎo)性案例或典型性案例。財(cái)政部門依職責(zé)對(duì)醫(yī)保基金使用管理情況實(shí)施監(jiān)督,協(xié)助完成醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)查驗(yàn)等。五部門綜合監(jiān)管態(tài)勢(shì)初步形成,為專項(xiàng)整治工作的深入開(kāi)展奠定基礎(chǔ),對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為形成強(qiáng)有力震懾。
更加重視大數(shù)據(jù)監(jiān)管。2022年,國(guó)家醫(yī)保局創(chuàng)新大數(shù)據(jù)監(jiān)管方式,依托全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái),建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專區(qū),研究開(kāi)發(fā)“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析”等大數(shù)據(jù)模型,并與公安部門積極推進(jìn)線索查辦,取得初步成效。《方案》指出,2023年國(guó)家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力,開(kāi)展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn),構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索,并下發(fā)各地核查。要求各部門認(rèn)真完成國(guó)家下發(fā)的核查任務(wù),并結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,有針對(duì)性的開(kāi)展大數(shù)據(jù)篩查分析。
《方案》還要求各部門加強(qiáng)宣傳曝光和輿情監(jiān)測(cè)、健全長(zhǎng)效機(jī)制,并從加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、深化部門聯(lián)動(dòng)、強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)及強(qiáng)化保障措施四個(gè)方面確保專項(xiàng)整治工作取得實(shí)效。
《方案》印發(fā)后,五部門將指導(dǎo)各地按照方案,密切配合、協(xié)同發(fā)力,查處一批大案要案,打擊一批犯罪團(tuán)伙,不斷完善制度規(guī)范,健全監(jiān)管機(jī)制,推動(dòng)專項(xiàng)整治工作進(jìn)一步做深做細(xì)做實(shí),堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)?;鸢踩?/p>