近日，國(guó)家醫(yī)保局官方網(wǎng)站發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見(jiàn)（醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號(hào)）》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），旨在貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)的決策部署，深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，提高醫(yī)保服務(wù)水平。
圍繞優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)主要任務(wù)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”再次得到了醫(yī)保局的官方政策加持。其中，在重申按照線上線下公平的原則和醫(yī)保支付政策加快完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”外，國(guó)家醫(yī)保局正式提出積極探索信息共享，實(shí)現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、在線支付結(jié)算、送藥上門(mén)一體化服務(wù)。
行業(yè)普遍認(rèn)為，“網(wǎng)訂店送”（簡(jiǎn)稱“O2O模式”）獲得醫(yī)保監(jiān)管政策力挺，勢(shì)必將給院外醫(yī)藥零售市場(chǎng)帶來(lái)新的發(fā)展機(jī)會(huì)，尤其在“處方藥網(wǎng)售”政策趨于明朗的背景下，從院內(nèi)引流向院外的處方藥需求有望得到巨大釋放，推動(dòng)“第四終端”藥品新零售轉(zhuǎn)型升級(jí)?！ ?/span>
伴隨院內(nèi)市場(chǎng)醫(yī)保控費(fèi)及帶量采購(gòu)常態(tài)化推進(jìn)，越來(lái)越多處方藥從院內(nèi)走向院外。網(wǎng)訂店送模式由于具備“不見(jiàn)面診療、無(wú)接觸配藥”的優(yōu)勢(shì)，自2020年來(lái)得到了越來(lái)越多的市場(chǎng)關(guān)注，疫情防控也進(jìn)一步加快了新零售O2O的行業(yè)發(fā)展和技術(shù)變革。
在落實(shí)藥品質(zhì)量可追溯并確保線上線下一致，銷(xiāo)售、配送全過(guò)程遵循藥品質(zhì)量安全規(guī)范，以及執(zhí)業(yè)藥師有效實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的條件下，鼓勵(lì)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”發(fā)展，支持藥品零售實(shí)現(xiàn)“線上線下”融合，正在成為新時(shí)期行業(yè)監(jiān)管和市場(chǎng)發(fā)展方向。
《意見(jiàn)》明確提出：積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”，按照線上線下公平的原則和醫(yī)保支付政策，根據(jù)服務(wù)特點(diǎn)完善協(xié)議管理、結(jié)算流程，積極探索信息共享，實(shí)現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、在線支付結(jié)算、送藥上門(mén)一體化服務(wù)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)要加快完善本地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”醫(yī)保支付協(xié)議管理。
事實(shí)上，在此之前，浙江義烏、金華，以及遼寧大連等城市已探索開(kāi)通“網(wǎng)訂店送”醫(yī)保結(jié)算，老百姓通過(guò)“手機(jī)下單、平臺(tái)接單、醫(yī)保支付、藥店送藥”模式來(lái)實(shí)現(xiàn)足不出戶的線上線下融合的醫(yī)保購(gòu)藥場(chǎng)景，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”已經(jīng)開(kāi)始得到實(shí)踐落地。
此前，市場(chǎng)人士分析指出，以往參保人前往定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，必須持卡才能進(jìn)行刷卡結(jié)算，隨著新冠疫情爆發(fā)，為滿足疫情防控期間群眾用藥需求，降低特殊時(shí)期患者現(xiàn)場(chǎng)就醫(yī)、購(gòu)藥風(fēng)險(xiǎn)，“網(wǎng)訂店送、網(wǎng)訂店取”工作推進(jìn)，亟待創(chuàng)新線上線下醫(yī)保結(jié)算支付環(huán)節(jié)。
此次國(guó)家醫(yī)保局正式提出打通處方、支付、送藥的“網(wǎng)訂店送”醫(yī)保支付一體化鏈條，讓O2O醫(yī)保支付真正得到了頂層支付政策支持，未來(lái)有望快速在全國(guó)范圍推進(jìn)。
以往，O2O模式已經(jīng)打破了線上線下的空間限制，如今，獲得醫(yī)保政策加持，渠道的線上線下融合推廣運(yùn)營(yíng)一旦釋放終端服務(wù)能力，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)技術(shù)推動(dòng)單店服務(wù)范圍持續(xù)擴(kuò)大，單體藥店成為年銷(xiāo)售過(guò)億甚至過(guò)十億的“超級(jí)藥店”也絕非遙不可及。
中國(guó)醫(yī)藥零售市場(chǎng)的終端場(chǎng)景經(jīng)歷了從實(shí)體藥店，到“B2C+實(shí)體藥店”，再到“O2O+B2C+實(shí)體藥店”的演變，這種市場(chǎng)生態(tài)的變化引導(dǎo)了終端流量進(jìn)行重新分配。作為醫(yī)藥市場(chǎng)“第四終端”的重要組成部分，O2O正在成為醫(yī)藥新零售的大勢(shì)所趨，也是實(shí)體零售轉(zhuǎn)型升級(jí)的重要路徑選擇。
米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2020年我國(guó)三大終端六大市場(chǎng)藥品銷(xiāo)售額達(dá)16437億元，同比負(fù)增長(zhǎng)8.5%。零售藥店終端在三大終端中受疫情影響最小，恢復(fù)較快。數(shù)據(jù)顯示，零售藥店終端市場(chǎng)2020年銷(xiāo)售額達(dá)4330億元，同比增長(zhǎng)3.2%。零售藥店終端包含實(shí)體藥店和網(wǎng)上藥店兩大市場(chǎng)，其中，2020年網(wǎng)上藥店銷(xiāo)售額達(dá)243億元，同比增長(zhǎng)75.6%。
同時(shí)，伴隨著院內(nèi)市場(chǎng)醫(yī)保監(jiān)管逐步趨嚴(yán)，院內(nèi)處方藥市場(chǎng)也迎來(lái)洗牌。7月15日，《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》掛網(wǎng)發(fā)布，要求省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)制定適合本統(tǒng)籌地區(qū)的DIP經(jīng)辦管理規(guī)程、扎實(shí)推進(jìn)規(guī)程落實(shí)，并對(duì)經(jīng)辦運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估，宣告DIP付費(fèi)方式改革拉開(kāi)序幕。
此前，DRG付費(fèi)已在全國(guó)30個(gè)城市開(kāi)展試點(diǎn)。有已展開(kāi)DIP相關(guān)試點(diǎn)的地方醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)人表示，病種分值付費(fèi)智能監(jiān)管系統(tǒng)的分析功能，可以清晰展示個(gè)案數(shù)據(jù)與全市均值的離散程度，快速發(fā)現(xiàn)異常情況并予以進(jìn)一步的數(shù)據(jù)挖掘分析處理。同時(shí)，還可以通過(guò)病種費(fèi)用偏差指標(biāo)等專題預(yù)警，快速識(shí)別不合理診療行為，又或利用大數(shù)據(jù)特征實(shí)現(xiàn)對(duì)組別高套等違規(guī)性的提示。
事實(shí)上，通過(guò)健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，以慢病為代表的處方藥逐步流向院外市場(chǎng)的趨勢(shì)已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)。
在受政策利好與市場(chǎng)規(guī)模擴(kuò)大的背景下，醫(yī)藥電商不斷得到資本青睞。
6月8日，醫(yī)藥電商叮當(dāng)快藥獲戰(zhàn)略投資，領(lǐng)投機(jī)構(gòu)為奧博資本、鴻為資本、TPG亞洲基金，融資金額為2.2億美元；十余天后，叮當(dāng)快藥所屬公司叮當(dāng)健康科技集團(tuán)有限公司向港交所遞交上市申請(qǐng)，如成功上市，叮當(dāng)快藥將成為繼阿里健康、平安健康、京東健康后的又一家互聯(lián)網(wǎng)大健康上市公司。
6月9日，成都泉源堂大藥房連鎖股份有限公司遞交上市申請(qǐng)，擬在香港主板上市，本次IPO由花旗環(huán)球金融亞洲有限公司、海通國(guó)際資本有限公司作為聯(lián)席保薦人，畢馬威會(huì)計(jì)師事務(wù)所擔(dān)任核數(shù)師兼申報(bào)會(huì)計(jì)師，弗若斯特沙利文（北京）咨詢有限公司上海分公司擔(dān)任行業(yè)顧問(wèn)。
2020年以來(lái)，疊加疫情影響，醫(yī)藥分開(kāi)、醫(yī)院處方外流明顯提速，處方藥院外市場(chǎng)持續(xù)擴(kuò)容。疫情讓醫(yī)藥電商和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)得到了一次真正“試煉”，正在成為中國(guó)醫(yī)藥流通和醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，線上“第四終端”市場(chǎng)快速升級(jí)，持續(xù)得到消費(fèi)者、資本市場(chǎng)的關(guān)注與認(rèn)可。
關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見(jiàn)
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國(guó)務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)：
為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)的決策部署，深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，提高醫(yī)保服務(wù)水平，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，現(xiàn)就優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)提出以下意見(jiàn)。
一、總體要求
?。ㄒ唬┲笇?dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，深化醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，創(chuàng)新管理方式，強(qiáng)化能力建設(shè)，打造高效便民的醫(yī)保服務(wù)體系，持續(xù)提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
?。ǘ┗驹瓌t。堅(jiān)持需求導(dǎo)向，聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，補(bǔ)短板、堵漏洞、強(qiáng)弱項(xiàng)，提供更加貼心暖心的服務(wù)。堅(jiān)持便捷高效，推動(dòng)服務(wù)創(chuàng)新與互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)深度融合，推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)扁平化、高效化、智能化，讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿。堅(jiān)持統(tǒng)一規(guī)范，強(qiáng)化管理服務(wù)規(guī)則和經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，不斷提升服務(wù)效能。
?。ㄈ┕ぷ髂繕?biāo)。2022年底前，加快推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化建設(shè)，推行醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)“最多跑一次”改革，高頻醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“跨省通辦”，切實(shí)提高醫(yī)保服務(wù)水平。在此基礎(chǔ)上，逐步建成以人性化為導(dǎo)向、法治化為保障、標(biāo)準(zhǔn)化為基礎(chǔ)、信息化為支撐的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)全國(guó)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)保服務(wù)一體化。
二、主要任務(wù)
?。ㄋ模┩苿?dòng)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單管理，2021年底前，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)名稱、事項(xiàng)編碼、辦理材料、辦理時(shí)限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”，并適時(shí)調(diào)整更新。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要按照服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時(shí)限最短、辦事流程最簡(jiǎn)“四最”要求，堅(jiān)決取消法律法規(guī)及國(guó)家政策要求之外的辦理環(huán)節(jié)和材料。規(guī)范壓減醫(yī)保支付自由裁量權(quán)，完善多元復(fù)合支付方式，積極推行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)。保障參保人員基本醫(yī)療需求，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)年底突擊“控費(fèi)”。推行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)集成套餐服務(wù)，以保障群眾辦好醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)為主線，實(shí)施流程再造，實(shí)現(xiàn)一次告知、一表申請(qǐng)、一窗辦成，切實(shí)解決群眾醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)材料繁、手續(xù)雜等問(wèn)題。
?。ㄎ澹┥罨t(yī)保服務(wù)“最多跑一次”改革。推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口“綜合柜員制”，實(shí)現(xiàn)服務(wù)前臺(tái)不分險(xiǎn)種、不分事項(xiàng)一窗受理，后臺(tái)分辦聯(lián)辦。鼓勵(lì)基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)駐政務(wù)服務(wù)綜合大廳，加強(qiáng)與人力資源社會(huì)保障、人民銀行、稅務(wù)等部門(mén)業(yè)務(wù)銜接，方便群眾參保登記繳費(fèi)“一站式”聯(lián)辦。探索在地市推行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)保險(xiǎn)一單結(jié)算，最多跑一次。
?。┩七M(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”。優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，參保群眾可自主選擇使用社?？ǎê娮由绫？ǎ⑨t(yī)保電子憑證就醫(yī)購(gòu)藥。依托全國(guó)一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)上辦理，實(shí)現(xiàn)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”，按照線上線下公平的原則和醫(yī)保支付政策，根據(jù)服務(wù)特點(diǎn)完善協(xié)議管理、結(jié)算流程，積極探索信息共享，實(shí)現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、在線支付結(jié)算、送藥上門(mén)一體化服務(wù)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)要加快完善本地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”醫(yī)保支付協(xié)議管理。暢通醫(yī)保咨詢服務(wù)渠道，加強(qiáng)智能知識(shí)庫(kù)建設(shè)，向群眾提供應(yīng)答及時(shí)、咨詢有效、解決率高的專業(yè)化醫(yī)保熱線服務(wù)。積極探索醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)“視頻辦”。
?。ㄆ撸﹥?yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算。適應(yīng)人口流動(dòng)和就業(yè)轉(zhuǎn)換需求，完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，積極推進(jìn)跨統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”。通過(guò)全國(guó)一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，推進(jìn)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)服務(wù)“網(wǎng)上辦”“就近辦”，辦理時(shí)限不超過(guò)20個(gè)工作日。加快推進(jìn)基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一的異地就醫(yī)備案，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。2021年底前，各省份60%以上的縣至少有1家普通門(mén)診費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算；2022年底前，每個(gè)縣至少有1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供包括門(mén)診費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)保與財(cái)政、稅務(wù)部門(mén)數(shù)據(jù)共享，建立健全全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用電子票據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)、醫(yī)院端的對(duì)接。逐步實(shí)現(xiàn)住院、門(mén)診費(fèi)用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。
?。ò耍┩菩嗅t(yī)保經(jīng)辦服務(wù)就近辦理。大力推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）作為服務(wù)城鄉(xiāng)居民的區(qū)域中心作用，將參保登記繳費(fèi)、信息查詢及變更、異地就醫(yī)備案、零星（手工）報(bào)銷(xiāo)初審等業(yè)務(wù)下放鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）一級(jí)辦理，鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌地區(qū)下放至村（社區(qū)）一級(jí)辦理。鼓勵(lì)將門(mén)診慢特病種認(rèn)定、新生兒參保等與就醫(yī)過(guò)程緊密相關(guān)的事項(xiàng)下放至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。拓展自助服務(wù)功能，在指定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)設(shè)置自助服務(wù)區(qū)，方便群眾查詢及辦理基本醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
?。ň牛﹥?yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。公開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)條件，對(duì)所需提供的材料實(shí)施清單管理，并明確不予受理情形，對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)等不設(shè)“玻璃門(mén)”，做到一視同仁。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店提出的定點(diǎn)申請(qǐng)并組織評(píng)估，協(xié)商達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂服務(wù)協(xié)議。
?。ㄊ┩晟漆t(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系。加快構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。加強(qiáng)基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)納入縣鄉(xiāng)村公共服務(wù)一體化建設(shè)。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）服務(wù)站完善基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，豐富保險(xiǎn)品種，引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，提高醫(yī)保精算水平，建立績(jī)效評(píng)價(jià)和優(yōu)勝劣汰調(diào)整機(jī)制。
?。ㄊ唬?qiáng)化醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)支撐。按照建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)的目標(biāo)，依托全國(guó)統(tǒng)一的技術(shù)體系和架構(gòu)，加快推進(jìn)各地醫(yī)保信息平臺(tái)落地應(yīng)用，并與全國(guó)一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)互聯(lián)互通。全面推行15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的落地應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)和各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的“一碼通”，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的聚合貫通、深度挖掘及在線應(yīng)用。提升醫(yī)保一體化經(jīng)辦、便捷化服務(wù)、智能化監(jiān)管和科學(xué)化決策能力，提高醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平。強(qiáng)化新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員、新生兒、孤棄兒童、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童等重點(diǎn)群體參保數(shù)據(jù)管理，防止“漏?！薄皵啾！?。以全國(guó)一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)為數(shù)據(jù)共享樞紐，建立醫(yī)保部門(mén)與教育、公安、民政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、稅務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門(mén)的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)人員信息比對(duì)和動(dòng)態(tài)維護(hù)，做實(shí)參?；A(chǔ)數(shù)據(jù)。
（十二）打造醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完善基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備，統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，全面落實(shí)一次性告知制、首問(wèn)負(fù)責(zé)制、限時(shí)辦結(jié)制。落實(shí)好“好差評(píng)”制度，加強(qiáng)結(jié)果運(yùn)用，開(kāi)展創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口行風(fēng)建設(shè)，開(kāi)展體驗(yàn)式評(píng)價(jià)和群眾滿意度調(diào)查。加快推進(jìn)全國(guó)縣區(qū)以上醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋，為群眾提供更好辦事環(huán)境和辦事體驗(yàn)。
?。ㄊ┐驌翎t(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為。強(qiáng)化醫(yī)?；鹑^(guò)程監(jiān)管，完善法規(guī)，依法嚴(yán)厲打擊誘導(dǎo)住院、虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)、過(guò)度診療等欺詐騙保行為，守好群眾“保命錢(qián)”。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，加快醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)全面對(duì)接。針對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為特點(diǎn)，完善智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)和審核規(guī)則庫(kù)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管，事后運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查醫(yī)療費(fèi)用異常情況并及時(shí)進(jìn)行處理。鼓勵(lì)有條件的地方推廣運(yùn)用人臉識(shí)別技術(shù)，實(shí)現(xiàn)參保人“刷臉”就醫(yī)住院，杜絕“假病人”；醫(yī)師“刷臉+定位”雙重認(rèn)證，杜絕“假醫(yī)生”。
三、加強(qiáng)組織保障
?。ㄊ模?qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各地區(qū)、各相關(guān)部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革的重要性，積極協(xié)同配合，強(qiáng)化信息共享、機(jī)制銜接，形成工作合力。各地醫(yī)保部門(mén)要細(xì)化分解任務(wù)，層層壓實(shí)責(zé)任，確保落實(shí)落細(xì)。
?。ㄊ澹﹥?yōu)化資源保障。各地區(qū)要根據(jù)實(shí)際情況，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)資源配置，加強(qiáng)履職所需的技術(shù)、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)等方面的保障。合理配備與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、參保人員數(shù)以及工作職責(zé)相匹配的經(jīng)辦力量，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍專業(yè)化、規(guī)范化，全面提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平,為鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）承接下放業(yè)務(wù)提供必要的工作條件和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
