中法肝病論壇 | 尤紅教授：門靜脈高壓的管理

門靜脈高壓是肝硬化患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，預(yù)防和治療門靜脈高壓對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

在近期落幕的“第二屆大灣區(qū)肝病國際高峰論壇暨2023國際消除病毒性肝炎大會”之中法肝病論壇上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院尤紅教授分享了“道阻且長，行則將至：門靜脈高壓的管理”，愛科森學(xué)院將精彩內(nèi)容整理成文，以饗讀者。

概述

門靜脈高壓評估的金標(biāo)準(zhǔn)是肝靜脈壓力梯度（Hepatic Venous pressure gradient, HVPG），HVPG > 5 mmHg可診斷門靜脈高壓，HVPG > 10 mmHg定義為臨床顯著性門靜脈高壓（Clinical Significant Portal Hypertension, CSPH）。門靜脈高壓與肝臟疾病進(jìn)展和死亡率相關(guān)。CSPH患者發(fā)生失代償事件的風(fēng)險更高；發(fā)生食管胃靜脈曲張破裂出血等失代償事件后，死亡率極高[1]。因此，需早期識別、診斷和監(jiān)測門靜高壓患者，尤其重點(diǎn)關(guān)注CSPH患者。?

門靜脈高壓的管理包含診斷和治療兩個方面。對于門靜脈高壓的診斷，HVPG是一種侵入性的技術(shù)，費(fèi)用高、患者接受度低，不便于門靜脈高壓的篩查和監(jiān)測；而隨著血清學(xué)、彈性成像等無創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，門靜脈高壓的無創(chuàng)評估也越來越普及。對于門靜脈高壓的治療，近年隨著學(xué)界對病因?qū)W的深入研究，特別是亞太地區(qū)對于乙肝、丙肝的控制后，門靜脈高壓的逆轉(zhuǎn)已成為現(xiàn)實(shí)。?

門靜脈高壓的無創(chuàng)評估

在門靜脈高壓的無創(chuàng)評估方法主要包括血清學(xué)方法和影像學(xué)方法。

血清學(xué)評估方法

在門靜脈高壓的無創(chuàng)評估中，常用的血清標(biāo)志物如纖維化指標(biāo)（Fibrosis ?Indices，包括AST、ALT、INR、PLT、ALB）、血小板計(jì)數(shù)（Platelet Count，PLT）、血管性血友病因子（Von Willebrand Factor，vWF）、VITRO評分（公式=vWF抗原/PLT）等[2-3]。纖維化指標(biāo)跟肝臟纖維化相關(guān)，用于間接地反映門靜脈高壓。PLT、vWF、VITRO評分這三種是檢測凝血的標(biāo)志物，已被研究[2-3]。證明與門靜脈高壓具有相關(guān)性。此外，一些跟免疫、內(nèi)皮細(xì)胞、肝功能的檢測也與門靜脈高壓相關(guān)。

由血清學(xué)標(biāo)志物組合而成的診斷模型如APRI、FIB-4等對于門靜脈高壓也有一定的幫助。這些模型在診斷CSPH方面具有中等的臨床效能（AUC在0.7左右）[2-3]。?

血管性血友病因子抗原（von Willebrand Factor, vWF-Ag）是血友病因子，但實(shí)際反映的是內(nèi)皮的損傷，而內(nèi)皮損傷跟門靜脈高壓有一定的關(guān)系。一項(xiàng)早期的前瞻性研究[4]報(bào)道， vWF-Ag與CSPH較好的相關(guān)性，且臨床效能非常好（AUC=0.884）。?

此外，血小板（Platete, PLT）也是門靜脈高壓的一個重要指標(biāo)，具有簡單、費(fèi)用低等優(yōu)勢，無論將其單用還是聯(lián)合使用，對于門靜脈高壓的鑒別（排除和納入）有很大的幫助。例如，一項(xiàng)回顧性研究[5]中，vWF-Ag與PLT的聯(lián)合應(yīng)用（此組合又稱為VITRO評分）對于門靜脈高壓的診斷效能優(yōu)于單獨(dú)的vWF-Ag指標(biāo)（AUC=0.86 vs AUC=0.79）。?

為進(jìn)一步提高門靜脈高壓的診斷效能，在單獨(dú)的或聯(lián)合的標(biāo)志物基礎(chǔ)上，可采用序貫組合的方式。最近歐洲報(bào)道的一項(xiàng)研究[6]，入組221例患者，通過先使用BAVENO VII標(biāo)準(zhǔn)（用LSM ≤ 15 kPa且PLT ≥ 150 排除 CSPH；用LSM ≥ 12.5 kPa納入CSPH）再使用VITRO評分的序貫的方式，將未能明確診斷的患者的范圍從45.7%縮小至12.2%，以提高CSPH的診斷效能。?

影像學(xué)評估方法

在門靜脈高壓的無創(chuàng)評估中，以彈性成像技術(shù)（Elastography）代表的影像學(xué)技術(shù)是近年來肝病學(xué)界研究的熱點(diǎn)。早期的門靜脈高壓領(lǐng)域研究[7]已證明，以HVPG=10 mmHg作為界值，通過振動控制的彈性技術(shù)（Vibration Con-trolled Transient Elastography，VCTE；也稱為FibroScan）測量的肝臟硬度值（LSM）與HVPG具有較好的相關(guān)性。

并且已有大樣本量的前瞻性研究[8]驗(yàn)證，基于VCTE的LSM技術(shù)在評估CSPH方面具有非常好的臨床效能（AUC > 0.9）。值得關(guān)注的是，近年來，新興的基于彈性成像的脾臟技術(shù)（SSM）也來越多的應(yīng)用于門靜脈高壓的評估。

近年最新發(fā)布的BAVENO VII共識[9-10]提出了CSPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)稱為“五分法”（rule of five），以每5 kPa（通過VCTE測量的LSM值）為一級來評判慢性肝病以及門靜脈高壓的嚴(yán)重等級：5 kPa以下為正常，10 kPa以下排除代償性進(jìn)展型慢性肝?。╟ACLD），15 kPa以下且PLT ≥ 150 排除CSPH、15 kPa以上考慮cACLD，20 kPa以下且PLT > 150可豁免上消化道內(nèi)鏡檢查，25 kPa以上考慮CSPH（適用于乙肝、丙肝、酒精肝慢性肝病、非肥胖型非酒精性脂肪性肝炎）。這種分級標(biāo)準(zhǔn)有助于幫助臨床醫(yī)生簡化門靜脈高壓的診斷，有較好的臨床效能。?

最近一項(xiàng)歐洲報(bào)道的研究[11]，在應(yīng)用BAVENO VII標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上加入了SSM評估（通過VCTE測量），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)的BAVENO VII標(biāo)準(zhǔn)對比，BAVENO VII結(jié)合SSM的模型可以將未能明確診斷的CSPH患者的范圍從55%-60%縮小至7%-15%，該研究表明，將BAVENO VII標(biāo)準(zhǔn)與SSM評估（通過VCTE測量）相結(jié)合可以提高CSPH的診斷效能。?

門靜脈高壓的治療

對于門靜脈高壓的治療，越來越多的研究[12]證明，若慢性肝病的病因能夠得到有效地控制（即病因治療），再結(jié)合其他治療如介入治療、藥物性治療等，都能夠使門靜脈高壓得到有效的逆轉(zhuǎn)。?

去年于北京召開的亞太肝臟研究學(xué)會肝纖維化專題會（ APASL STC ?Beijing 2022）上，專家們對于門靜脈高壓逆轉(zhuǎn)的評價初步達(dá)成了共識。主要從三個角度來判斷門靜脈高壓的逆轉(zhuǎn)：1. HVPG的顯著下降；2. 食管靜脈曲張分期或者程度下降最少等于1期；3. 門靜脈高壓的并發(fā)癥得到顯著減少。如果三個標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到其中一個，可以考慮為門靜脈高壓的逆轉(zhuǎn)。?

參考文獻(xiàn)

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專家簡介

尤紅教授

尤紅，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院黨委委員、副院長，主任醫(yī)師，研究員，教授，博士研究生導(dǎo)師。2009年入選教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才，2010年入選百千萬人才工程市級人選，2018年獲得北京市醫(yī)管局“登峰”人才培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目，享受國務(wù)院頒發(fā)的政府特殊津貼，2020年入選國家百千萬人才工程，授予“有突出貢獻(xiàn)青年專家”榮譽(yù)稱號。

致力于慢性乙肝肝纖維化臨床診治和纖維化發(fā)病機(jī)理研究。作為學(xué)科帶頭人，牽頭國家十二五、十三五重大傳染病科技專項(xiàng)。曾獲亞太地區(qū)肝病年會青年研究者獎、國家科技進(jìn)步二等獎、2019年首都勞動獎?wù)隆?/p>

主要社會任職：中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會副主任委員，亞太肝病學(xué)會（APSAL）副秘書長，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)協(xié)作組組長，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會纖維化學(xué)組副組長，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會自身免疫性肝病學(xué)組副組長，國際肝臟病理Laennec組織成員，Journal of Medical Virology 副主編，American Journal of Physiology-Gastrointestinal and Liver Physiology 編委。